普悠瑪18條人命全怪給司機 台大醫怒舉3例打臉:災難從不是一人的錯

11月21日台鐵的1021普悠瑪出軌釀成200多人傷亡,是台灣史上最嚴重的公共交通事件之一。台鐵在記者會上暗示尤姓司機關掉ATP和超速行駛是主因,讓大批網友湧入謾罵「不要賴給司機」,台大醫生王明鉅也出面打臉,舉例子反證「絕對不會只是司機一個人的錯」。

 

▼為釐清普悠瑪事故真相,台鐵在記者會上指出是人為疏失,表示尤姓司機是假日代班,且行駛中關閉ATP系統及超速。這些言語也引來網友大怒:「長官肩膀都掉了嗎?」、「不是司機超速殺人,是官僚殺人!」、「又在賴給司機了」、「司機求救,台鐵瞎了嗎?」、「別讓司機一個人扛」、「高層難道沒有責任嗎?」

 

▼尤姓司機在案後被裁定嫌疑重大,有串證、逃亡之虞,由於宜蘭地院漏夜開庭,最後50萬元交保。網友不平說:「台鐵、政府都只想趕快推一個戰犯出來讓大家有情緒的出口,檢察官罕見的在極短的時間公布司機員過失,卻沒有深入了解為什麼他要這樣做?」甚至有車上乘客出面表示,司機是唯一有道歉的人。

 

▼台大醫王明鉅也表示:「到底是誰的錯不重要,到底為什麼會出錯,是怎麼錯的才重要。」他指出雖然檢方調查認為是司機的操作疏失,但過往的大災難調查後,都顯示肇難原因不只一人。

 

▼他以去年815大停電為例,「雖然看來是中油公司員工與外包廠商,在大潭電廠內的維修作業中,不遵守SOP的個人疏失。」但其實是中油公司低估維修作業的可能風險,整個大潭電廠的天然氣管路都有問題,導致一故障就有大斷氣、大停電的風險。

 

▼「甚至大潭電廠從廠外的天然氣供應海底管路,到雖然天天發電500萬瓩電力,但廠外的高壓電塔只有一條345KV的電力高速公路。全都是風險很高的嚴重錯誤。」這些嚴重的系統風險,執政者卻依然無所作為,多年來絲毫沒有改進。

 

▼2002年,醫療界發生了震驚全國的「北城事件」。一位護理師在為新生兒注射B肝疫苗時,從冰箱中誤拿麻醉用的肌肉鬆弛劑,造成了一死六傷的悲劇,「從表面上看,是護理人員沒有好好進行三讀五對,打錯了藥。」王明鉅說,但深入探究就會發現,「在放嬰兒用的B肝疫苗的那個冰箱裡,根本不該也放著會有可能致命的麻醉藥物。」

 

▼最後他舉了2015年復興航空墜毀基隆河的空難事件,「表面上看來,事發原因是駕駛員收錯了油門,把不該被關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了。」、「但是仔細探究就會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障。但是飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,以為引擎故障了。」

聰明的飛機控制系統,自動進行了引擎故障時的標準SOP,讓一部引擎的動力無法輸出到飛機的螺旋槳上,「讓飛機上的三位有機長資格的機師,都以為有一具引擎壞了,才會執行了接下來的錯誤動作。」

他指出如果更仔細探究,就能發現航空公司為了拓展航線與航點,在人力管理上的各種缺失。加上發生事故的飛機交機未滿一年,是剛從原來的機械式面板變成全數字顯示的液晶螢幕。所以在發生當下,經驗不足的人員都被新面板顯示的情況吸引了,而忽略了原本的SOP。

 

▼「這三件看似和普悠瑪號完全不同的『人為』錯誤與災難,真的有這麼不同嗎?」他提出質問,想知道行車過程中有沒有機件故障,司機與台鐵調度單位的聯絡內容是什麼,還有調度單位給了什麼指示?

 

▼「甚至駕駛員雖然作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,但對於普悠瑪這種特別列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?」、「為什麼要由不是由天天在線上工作的駕駛員來駕駛?而是要由一位過去有許多經驗,但目前平時不負責駕駛,只有周六、日出來的人來駕駛普悠瑪號?台鐵的人員調度與整體駕駛員人力,真的都充裕沒有問題嗎?」

 

▼王明鉅認為,大災難中不乏人為事故,但背後的系統問題往往比人為錯誤更嚴重,也更應該被徹底檢討,做出改進,「檢察官的職責是為國家追索犯罪者。但是國家重大災難的調查,絕對不可能只看到一個人的錯誤。」、「1021普悠瑪號事故的調查報告,至少至少,也要和2015年的復興航空空難事件,飛安會的調查報告,一樣詳細,一樣嚴謹吧。還是等到各種報導與悲傷過去,一切就又雲淡風清了呢?」

 

▼以下是王明鉅醫生全文:

 

網友也認同說:「司機自己心裡一定也很不好過」、「全怪罪在一人身上,檢調單位卻這樣草草了事,唉」、「司機會希望發生這事情嗎?他也在車上耶!沒有任何人會拿自己的生命開玩笑」、「他要說明的就是制度殺人,公務系統的腐敗由這件事就可知道,倒楣永遠是開火車的人。」作為台灣最嚴重的公安事故之一,普悠瑪事件真的該被好好探討,而不是草草了結啊!

來源:王明鉅臉書